WEBカウンセリング

カウンセリングやお見積り等をスムーズに行なうため下記のご質問をご用意いたしました。 大変お手数をおかけいたしますが、ご解答くださいませ。下記フォーム送信後、担当の方からご連絡をさしあげま すので、それまで少々お待ちくださいませ。わかる範囲で結構です。

※は必須入力項目です。

インプラントご検討の部位はどれでしょうか？（例：上の前歯、右下奥歯）
歯を失った理由は何ですか？（例：歯周病、事故）
過去、インプラントをされたご経験がありますか？必須
インプラントを検討されている理由を教えてください。
治療のご予算はどのくらいをお考えですか？（例：50万円ぐらい）
治療の期間はどのくらいをお考えですか？（例：半年を目安に）
治療についての不明点、不安な点などはございますか？
現在、治療中の病気はありますか？
        
内服している薬はありますか？（わかる範囲で結構です）
喫煙されていますか？
妊娠されている可能性はありますか？
過去にかかったことのある病気がございますか？
                
インプラント治療を受けるにあたっての不安、ご質問はございますか？
基本情報

お名前（姓）（名）必須

年齢必須

性別 必須

電話番号必須

メールアドレス必須

メールアドレス（確認）必須

ご連絡方法はどちらをご希望ですか？必須

比較的ご連絡の取りやすい時間帯はいつでしょうか？必須

カウンセリングに来られる日時のご要望はございますか？必須

ご記入ありがとうございました。

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