WEBカウンセリング

カウンセリングやお見積り等をスムーズに行なうため下記のご質問をご用意いたしました。 大変お手数をおかけいたしますが、ご解答くださいませ。下記フォーム送信後、担当の方からご連絡をさしあげま すので、それまで少々お待ちくださいませ。わかる範囲で結構です。

は必須入力項目です。

インプラントご検討の部位はどれでしょうか?(例:上の前歯、右下奥歯)
歯を失った理由は何ですか?(例:歯周病、事故)
過去、インプラントをされたご経験がありますか?必須
インプラントを検討されている理由を教えてください。
治療のご予算はどのくらいをお考えですか?(例:50万円ぐらい)
治療の期間はどのくらいをお考えですか?(例:半年を目安に)
治療についての不明点、不安な点などはございますか?
現在、治療中の病気はありますか?
        
内服している薬はありますか?(わかる範囲で結構です)
喫煙されていますか?
妊娠されている可能性はありますか?
過去にかかったことのある病気がございますか?
                
インプラント治療を受けるにあたっての不安、ご質問はございますか?
基本情報

お名前(姓)(名)必須

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性別 必須

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メールアドレス(確認)必須

ご連絡方法はどちらをご希望ですか?必須

比較的ご連絡の取りやすい時間帯はいつでしょうか?必須

カウンセリングに来られる日時のご要望はございますか?必須

ご記入ありがとうございました。

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